Abrechnungsbetrug: Wenn aus einer Plausibilitätsprüfung ein Strafverfahren wird

Nicht jede falsche Abrechnung ist Betrug

Das Abrechnungsrecht der GOÄ und des EBM gehört zu den kompliziertesten Materien des Medizinrechts. Dass eine Abrechnung objektiv fehlerhaft war, macht sie noch lange nicht strafbar. Betrug setzt Vorsatz voraus – und zwar bezogen auf jede einzelne Abrechnungsposition: Sie müssen gewusst oder billigend in Kauf genommen haben, dass die Leistung so nicht abrechnungsfähig war. Genau hier liegt der zentrale Ansatzpunkt der Verteidigung: Wer in einer umstrittenen Auslegungsfrage der Gebührenordnung eine vertretbare Position eingenommen hat, handelt nicht vorsätzlich.

Die typischen Vorwürfe

• Abrechnung nicht erbrachter Leistungen („Luftleistungen“) – der klassische, aber keineswegs häufigste Fall
• Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen: Delegation an Praxispersonal, Vertreterfragen, das Gebot der persönlichen Leistungserbringung
• Upcoding: Ansatz höherwertiger Gebührenziffern als medizinisch veranlasst
• Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot und Abrechnung trotz fehlender Genehmigung oder Qualifikation
• Privatliquidation: fehlerhafte GOÄ-Analogziffern, Steigerungsfaktoren, IGeL-Leistungen

Die Tücke der Rechtsprechung: die streng formale Betrachtungsweise

Die Rechtsprechung des BGH ist für Ärzte unbequem: Nach der sogenannten streng formalen Betrachtungsweise ist eine vertragsärztliche Leistung bereits dann nicht abrechnungsfähig – und der Kasse ein Schaden in voller Höhe entstanden –, wenn die formalen Abrechnungsvoraussetzungen fehlen. Dass die Leistung medizinisch sinnvoll war und tatsächlich erbracht wurde, soll daran nichts ändern. Diese Rechtsprechung ist in der Literatur mit guten Gründen umstritten, und ihre Grenzen sind in vielen Konstellationen nicht ausgejudiziert. Eine Verteidigung, die das Abrechnungsrecht beherrscht, findet hier Spielräume, die einer rein strafrechtlichen Betrachtung verborgen bleiben.

Mehrere Verfahren, ein Sachverhalt

Der Abrechnungsvorwurf läuft praktisch nie nur strafrechtlich:

• KV-Verfahren: Plausibilitätsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigstellung, Honorarrückforderung, Disziplinarverfahren
• Zulassungsrecht: bei gröblicher Pflichtverletzung droht der Zulassungsentzug (§ 95 Abs. 6 SGB V)
• Berufsrecht: berufsgerichtliches Verfahren vor der Kammer
• Approbationsrecht: bei Verurteilung Prüfung von Widerruf oder Ruhen der Approbation

Diese Verfahren tauschen Informationen aus. Was Sie der KV im Prüfverfahren schreiben, kann in der Strafakte landen – und umgekehrt. Deshalb müssen alle Erklärungen aus einer Hand koordiniert werden, von Anfang an.

Verteidigungsstrategie: früh, leise, abrechnungsfest

Das Ziel der Verteidigung im Abrechnungsstrafverfahren ist fast immer, die Hauptverhandlung zu vermeiden – durch Einstellung, notfalls gegen Auflage (§ 153a StPO), bevor Anklage erhoben wird. Dafür braucht es Akteneinsicht, eine belastbare Aufarbeitung der beanstandeten Abrechnungsziffern und eine Einlassung, die auch sozialrechtlich trägt. Häufig lässt sich der Vorsatzvorwurf entkräften, die Schadensberechnung der Ermittler substantiiert angreifen oder der Vorwurf auf einen Bruchteil reduzieren. Jede dieser Weichen wird im Ermittlungsverfahren gestellt – nicht erst vor Gericht.

Häufige Fragen zum Abrechnungsbetrug

Die KV prüft meine Abrechnung. Ist das schon ein Strafverfahren?

Nein – aber es kann eines werden. KVen und Kassen erstatten bei Verdachtsmomenten Anzeige, teils sind sie dazu verpflichtet (§ 197a SGB V: Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten). Ihre Stellungnahme im Prüfverfahren sollte deshalb von Beginn an strafrechtsfest formuliert sein.

Ich habe die Leistungen wirklich erbracht – kann das trotzdem Betrug sein?

Nach der streng formalen Betrachtungsweise der Rechtsprechung leider ja, wenn formale Abrechnungsvoraussetzungen fehlten. Genau hier setzt aber die Verteidigung an: bei den Grenzen dieser Rechtsprechung und beim fehlenden Vorsatz.

Welche Strafe droht bei Abrechnungsbetrug?

Der Strafrahmen des § 263 StGB reicht bis zu fünf Jahren Freiheitsstrafe, in besonders schweren Fällen – etwa bei gewerbsmäßigem Handeln oder großem Schadensausmaß – von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Für die berufliche Existenz sind aber oft die Folgeverfahren gefährlicher als die Strafe selbst.

Sollte ich die Rückforderung der KV einfach bezahlen, um Ruhe zu haben?

Nicht ohne Beratung. Eine vorbehaltlose Zahlung kann als Eingeständnis gewertet werden und präjudiziert die anderen Verfahren. Ob und wie gezahlt wird, ist eine strategische Entscheidung.

Kann ich meine Zulassung verlieren, obwohl das Strafverfahren eingestellt wurde?

Ja, das ist möglich – Zulassungsgremien und Approbationsbehörden bewerten eigenständig. Auch deshalb wird die Verteidigung so geführt, dass die Einstellung möglichst geräuschlos und ohne belastende Feststellungen erfolgt.