Zulassungsentzug und Disziplinarverfahren: Wenn die Kassenzulassung zur Disposition steht

Es beginnt fast immer mit der Abrechnung

Rechtsgrundlage der Abrechnungsprüfung ist § 106d SGB V. Danach prüfen Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der vertragsärztlichen Abrechnungen. Die Kassenärztliche Vereinigung untersucht die sachliche und rechnerische Richtigkeit sowie die arztbezogene Plausibilität, insbesondere den Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Verhältnis zum damit verbundenen Zeitaufwand. Die Abrechnungsprüfungs-Richtlinien arbeiten dafür mit Zeitprofilen: Als Aufgreifkriterium gilt ein Tagesprofil von mehr als zwölf Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal oder ein Quartalsprofil von mehr als 780 Stunden.

Entscheidend ist, was ein überschrittenes Zeitprofil rechtlich bedeutet. Es ist kein Nachweis einer Falschabrechnung, sondern zunächst nur der Anlass, genauer hinzusehen. Wer früh und konkret erklärt, wie die Praxis organisiert ist, welche Leistungen delegiert werden und welche Abläufe parallel verlaufen, kann das Verfahren an dieser Stelle beenden. Wer pauschal bestreitet oder gar nicht antwortet, überlässt die Deutung der Prüfstelle.

Ergibt die Prüfung Fehler, folgt die sachlich-rechnerische Richtigstellung: Der Honorarbescheid wird nachträglich aufgehoben, das Honorar zurückgefordert. Dafür gilt eine Ausschlussfrist von vier Jahren ab Bekanntgabe des Honorarbescheids. Besonders einschneidend ist die Rechtsprechung zur Abrechnungs-Sammelerklärung: Erweist sie sich als unrichtig, weil Leistungen abgerechnet wurden, die nicht oder nicht vollständig erbracht worden sind, verliert sie ihre Garantiefunktion. Die Kassenärztliche Vereinigung darf dann den gesamten Quartalsbescheid aufheben und das Honorar neu festsetzen, gegebenenfalls schätzen. Ein bloßes Versehen des Arztes oder seines Personals genügt dafür nach der Rechtsprechung gerade nicht – das ist einer der wichtigsten Ansatzpunkte der Verteidigung.

Disziplinarverfahren, Ruhen, Entziehung: drei verschiedene Eingriffe

Im Vertragsarztrecht werden drei Instrumente regelmäßig verwechselt, obwohl sie unterschiedliche Voraussetzungen, unterschiedliche Zuständigkeiten und ganz unterschiedliche Folgen haben:

• Disziplinarverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung: § 81 Abs. 5 SGB V verpflichtet die Satzungen, Maßnahmen gegen Mitglieder vorzusehen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Möglich sind Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis 50.000 Euro und die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren. Ein Vorverfahren findet nicht statt; gegen den Disziplinarbescheid ist unmittelbar Klage zum Sozialgericht zu erheben.
• Ruhen der Zulassung: Nach § 95 Abs. 5 SGB V kann der Zulassungsausschuss das Ruhen beschließen, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist. Praktisch wird das etwa bei Untersuchungshaft oder bei einem Ruhen der Approbation nach der Bundesärzteordnung relevant. Das Ruhen ist ein vorläufiger Zustand, keine Sanktion.
• Entziehung der Zulassung: § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V bestimmt, dass die Zulassung zu entziehen ist, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Das ist der schwerste Eingriff und der eigentliche Kern des Verfahrens.

Was eine gröbliche Pflichtverletzung ist, sagt das Gesetz nicht. Die Rechtsprechung verlangt, dass die vertragsärztliche Rechtsordnung durch das Verhalten in erheblichem Maße verletzt und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen so tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit nicht mehr zugemutet werden kann. Wiederholte Falschabrechnungen erfüllen diesen Maßstab regelmäßig, weil das Vergütungssystem auf dem Vertrauen in die Richtigkeit der Angaben des Leistungserbringers beruht. Genau an dieser Formel entscheidet sich das Verfahren, und genau hier liegt der Spielraum für eine Verteidigung, die den Sachverhalt in seiner tatsächlichen Struktur darstellt statt in der Verkürzung eines Prüfberichts.

Zulassungsausschuss, Berufungsausschuss, Sozialgericht

Über die Entziehung entscheidet nicht die Kassenärztliche Vereinigung, sondern der Zulassungsausschuss – ein paritätisch mit Vertretern der Ärzteschaft und der Krankenkassen besetztes Gremium (§ 96 SGB V). Antragsberechtigt sind nach der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen; der Ausschuss kann auch von Amts wegen tätig werden. Möglich ist dabei nicht nur die vollständige, sondern auch die auf die Hälfte oder ein Viertel des Versorgungsauftrags beschränkte Entziehung.

Gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses kann der Berufungsausschuss angerufen werden; diese Anrufung hat aufschiebende Wirkung (§ 96 Abs. 4 SGB V). Das Verfahren vor dem Berufungsausschuss gilt als Vorverfahren im Sinne des § 78 SGG (§ 97 Abs. 3 SGB V). Erst gegen dessen Beschluss ist Klage zum Sozialgericht zu erheben, wo eigene Kammern für Vertragsarztrecht zuständig sind; darüber folgen Landessozialgericht und Bundessozialgericht.

Die wirtschaftlich gefährlichste Konstellation ist die sofortige Vollziehung. Nach § 97 Abs. 4 SGB V kann der Berufungsausschuss die sofortige Vollziehung seiner Entscheidung im öffentlichen Interesse anordnen. Dann endet die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, bevor irgendein Gericht in der Sache entschieden hat. Dagegen hilft der Eilantrag zum Sozialgericht auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung nach § 86b Abs. 1 SGG. Dieser Antrag duldet keinen Aufschub und muss inhaltlich bereits die gesamte Verteidigungslinie tragen.

Warum diese Verfahren nicht nebeneinander herlaufen

Wer meint, das Sozialverfahren lasse sich vom Strafverfahren trennen, unterschätzt die Meldewege. Nach den Mitteilungen in Strafsachen (Nr. 26 MiStra) unterrichtet die Staatsanwaltschaft bei Angehörigen der Heilberufe die zuständigen Kammern und Behörden unter anderem über Haftbefehle, vorläufige Berufsverbote, die Erhebung der öffentlichen Klage und den Ausgang des Verfahrens. Approbationsbehörde, Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung erfahren also von der Anklage, ohne dass es einer Anzeige bedarf.

Der Weg führt auch in die andere Richtung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen unterhalten nach § 81a SGB V, die Krankenkassen und ihre Verbände nach § 197a SGB V eigene Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Ergibt deren Prüfung einen Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen von nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung, sollen sie die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichten. Aus einer Abrechnungsprüfung wird so ein Ermittlungsverfahren, aus dem Ermittlungsverfahren ein Zulassungs-, Berufs- und Approbationsverfahren.

Für die Verteidigung folgt daraus eine schlichte, aber folgenreiche Regel: Jede Erklärung wird an allen Fronten zugleich gelesen. Eine sachlich gemeinte Stellungnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, die eine Organisationsschwäche einräumt, kann strafrechtlich als Eingeständnis gewertet werden. Umgekehrt kann konsequentes Schweigen im Verwaltungsverfahren Nachteile bringen, die im Strafverfahren nicht drohen. Diese Abwägung lässt sich nur treffen, wenn eine Hand beide Verfahren führt.

Verteidigungsansätze im Entziehungsverfahren

Dieser Satz hat einen konkreten rechtlichen Hintergrund. Das Bundessozialgericht hat seine frühere Wohlverhaltensrechtsprechung im Jahr 2012 aufgegeben. Maßgeblich ist seither die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, also der Entscheidung des Berufungsausschusses; eine spätere Änderung des Verhaltens ist erst in einem Wiederzulassungsverfahren zu berücksichtigen. Die praktische Konsequenz: Der Schwerpunkt der Arbeit liegt vor dem Ausschuss, nicht im späteren Klageverfahren.

• Verhältnismäßigkeit: Die Entziehung ist der schwerste Eingriff in die Berufsfreiheit des Vertragsarztes (Art. 12 Abs. 1 GG). Mildere Mittel sind darzulegen – die Beschränkung auf einen Teil des Versorgungsauftrags, eine Disziplinarmaßnahme nach § 81 Abs. 5 SGB V, Auflagen zur Praxisorganisation.
• Der Sachverhalt selbst: Ob eine unrichtige Sammelerklärung auf einem System, auf grober Fahrlässigkeit oder auf einem Versehen beruht, entscheidet über den Umfang der Rückforderung ebenso wie über die Bewertung als gröbliche Pflichtverletzung. Schätzungen der Kassenärztlichen Vereinigung sind in Methode und Höhe angreifbar.
• Fristen und Verfahren: Die vierjährige Ausschlussfrist für Richtigstellungen, die ordnungsgemäße Anhörung, die Begründung des Beschlusses und die Besetzung des Ausschusses sind eigenständige Prüfpunkte.
• Person und Prognose: Praxisumstellung, externe Abrechnungskontrolle, Fortbildung und die Ordnung der wirtschaftlichen Verhältnisse gehören dokumentiert in das Verfahren – und zwar so früh, dass sie noch in die Entscheidung des Berufungsausschusses eingehen können.
• Perspektive Wiederzulassung: Auch nach bestandskräftiger Entziehung ist der Weg zurück nicht endgültig versperrt. Was danach an Bewährung eintritt, ist im Wiederzulassungsverfahren der eigentliche Vortrag.

Was wirtschaftlich auf dem Spiel steht

Die Zulassung ist der wirtschaftliche Kern einer Praxis. An ihr hängen die Genehmigungen für angestellte Ärzte, die Beteiligung an einer Berufsausübungsgemeinschaft oder einem medizinischen Versorgungszentrum, Arbeitsverträge des Praxispersonals, langfristige Mietverträge und regelmäßig die Praxisfinanzierung. Gesellschaftsverträge enthalten häufig Ausschlussklauseln für den Fall des Zulassungsverlusts, Darlehensverträge Kündigungsrechte bei wesentlicher Verschlechterung der wirtschaftlichen Verhältnisse. Eine Honorarrückforderung wird zudem üblicherweise mit laufenden Honorarzahlungen verrechnet, was die Liquidität sofort trifft; über Stundung und Ratenzahlung lässt sich verhandeln, aber nur rechtzeitig.

Auch der Praxiswert steht zur Debatte. Endet die Zulassung in einem Planungsbereich mit Zulassungsbeschränkungen durch Verzicht, Tod oder Entziehung, entscheidet der Zulassungsausschuss auf Antrag darüber, ob ein Nachbesetzungsverfahren durchgeführt wird (§ 103 Abs. 3a und 4 SGB V). Ausgeschlossen ist die Nachbesetzung nach einer Entziehung also nicht, verlässlich planbar aber ebenso wenig. Ob ein Verzicht zugunsten einer geordneten Praxisabgabe der bessere Weg ist, hängt vom Stand aller Verfahren ab: Der Verzicht beendet das Entziehungsverfahren, nicht aber das Straf-, Berufs- oder Approbationsverfahren. Diese Entscheidung sollte nach Prüfung getroffen werden, nicht unter dem Eindruck des nächsten Fristablaufs.

Wer Sie vertritt

Das Zulassungsverfahren ist Sozialverwaltungsrecht, gespeist aus einer Abrechnungsprüfung, bewertet nach berufsrechtlichen Maßstäben und begleitet von einem Strafverfahren. Wer nur eine dieser Ebenen beherrscht, verteidigt lückenhaft. Als Fachanwalt für Strafrecht und Fachanwalt für Medizinrecht führe ich diese Verfahren koordiniert, seit dem Jahr 2000 als Rechtsanwalt zugelassen und bundesweit tätig. Die Zusammenarbeit läuft über beA, Videokonferenz und Telefon; Akten und Prüfbescheide können vorab übermittelt und vor der ersten Besprechung ausgewertet werden.