KV-Plausibilitäts­prüfung – ist das schon ein Strafverfahren?

Stand: November 2026 · Grundlage: §§ 81, 81a, 106d SGB V

Von Rechtsanwalt Axel Höper, Fachanwalt für Strafrecht und für Medizinrecht

Was geprüft wird

Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen (§ 106d Abs. 1 SGB V). Die KV stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit fest; dazu gehört die arztbezogene Plausibilitätsprüfung (§ 106d Abs. 2 Satz 1 SGB V). Im Mittelpunkt steht der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Verhältnis zum Zeitaufwand, den sie erfordern (§ 106d Abs. 2 Satz 2 SGB V). Vertragsärzte und angestellte Ärzte werden dabei entsprechend ihrem Versorgungsauftrag gleich behandelt.

Auffällig werden typischerweise Tage, an denen rechnerisch mehr Arbeitszeit abgerechnet ist, als ein Tag hat, Leistungen an Tagen der Abwesenheit oder Muster, die sich mit der Praxisorganisation nicht erklären lassen. Eine Auffälligkeit ist noch kein Fehler: Vertretungen, Delegation an Praxispersonal und Besonderheiten der Patientenstruktur erklären vieles.

Wie aus der Prüfung ein Strafverfahren wird

KVen und Kassenärztliche Bundesvereinigungen unterhalten eigene Stellen, die Hinweisen auf Unregelmäßigkeiten und auf die rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln nachgehen (§ 81a Abs. 1 SGB V). Ergibt deren Prüfung, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte, sollen sie die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichten (§ 81a Abs. 4 SGB V).

Ihre Stellungnahme

Im Strafverfahren müssen Sie sich nicht äußern. Im Prüfverfahren der KV ist die Lage eine andere: Wer schweigt, riskiert, dass nach Aktenlage entschieden wird. Zugleich kann jede Erklärung später als Einlassung gelesen werden. Daraus folgt:

• Erklärungen nicht spontan, sondern schriftlich und abgestimmt abgeben,
• Tatsachen belegen – Dienstpläne, Vertretungen, Abwesenheiten, Delegationsregeln – statt Absichten zu beteuern,
• nichts einräumen, was sich nicht sicher sagen lässt; Schätzungen als solche kennzeichnen,
• Fristen einhalten, notfalls Verlängerung beantragen.

Was folgen kann

Stellt die KV die Abrechnung richtig, fordert sie Honorar zurück; dazu Honorarrückforderung der KV – einfach zahlen? Daneben kennen die KVen Disziplinarmaßnahmen gegen Mitglieder, die ihre vertragsärztlichen Pflichten verletzen – Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis zum Ruhen der Zulassung (§ 81 Abs. 5 SGB V). Und der Zulassungsausschuss muss die Zulassung entziehen, wenn vertragsärztliche Pflichten gröblich verletzt sind (§ 95 Abs. 6 SGB V). Mehr dazu unter Vertragsarztrecht.

Gegen Bescheide der KV gibt es eigene Rechtsbehelfe bis zum Sozialgericht. Diese Verfahren folgen eigenen Regeln; was dort vorgetragen wird, sollte mit der Strafverteidigung abgestimmt sein.

Wie Zeitprofile funktionieren

Grundlage der arztbezogenen Prüfung ist ein Zeitrahmen für das Leistungsvolumen, das pro Tag höchstens abgerechnet werden kann; zusätzlich können Zeitrahmen für längere Zeiträume, etwa ein Quartal, zugrunde gelegt werden (§ 106d Abs. 2 Satz 4 SGB V). Jeder abgerechneten Leistung ist dafür eine Prüfzeit zugeordnet. Die KV addiert die Prüfzeiten und vergleicht die Summe mit dem Rahmen.

Daraus folgen typische Fehlerquellen, die nichts mit Betrug zu tun haben müssen:

• Leistungen, die von angestellten Ärzten oder Weiterbildungsassistenten erbracht, aber unter einer Arztnummer abgerechnet wurden,
• Leistungen, die ganz oder teilweise an Praxispersonal delegiert werden durften,
• Vertretungsfälle und Notdienste, die einem anderen Tag oder einer anderen Person zuzurechnen sind,
• Abrechnungen, die versehentlich doppelt oder mit falschem Datum übermittelt wurden.

Eine Erklärung, die solche Umstände mit Unterlagen belegt, ist im Prüfverfahren viel wert – und sie ist zugleich das, was im Strafverfahren gegen den Vorsatz spricht.

Auch die Krankenkassen prüfen

Neben der KV prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen, insbesondere ihre Leistungspflicht, die Plausibilität der abgerechneten Leistungen im Verhältnis zur Diagnose und die Zahl der von einem Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte; über Durchführung und Ergebnisse unterrichten sie die KV (§ 106d Abs. 3 SGB V). Beide Seiten können gezielte Prüfungen der jeweils anderen beantragen (§ 106d Abs. 4 SGB V). Auffälligkeiten können also auch auf Kassenseite beginnen.

Mein Vorgehen

Ich lasse mir das Anhörungsschreiben und die Unterlagen der KV geben und kläre zuerst, ob schon ein Ermittlungsverfahren läuft. Dann prüfe ich mit Ihnen die beanstandeten Tage und Leistungen und stelle zusammen, was sie erklärt. Die Stellungnahme gegenüber der KV formuliere ich so, dass sie im Prüfverfahren trägt und im Strafverfahren nicht schadet.

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